申込期限延長【2012】社会福祉の基本と対人援助研修《実践編》 *印は必ずご記入ください。 お名前(漢字)* 姓 名 ふりがな(ひらがな)* 姓 名 年 齢 歳 職 種 * 法 人 名 * 勤務先名 * 事業所種別 * 該当する全てにチェックをお願いします。 高齢者福祉関係 障がい児・者福祉関係 保育・児童福祉関係 生活保護施設 その他 → 勤務先 郵便番号 * 記入例)557-0024 ※半角数字とハイフン 勤務先 住所 * 勤務先 電話番号 * 記入例)06-4392-8201 ※半角数字とハイフン 勤務先 FAX番号 記入例)06-4392-8201 ※半角数字とハイフン 備 考 ※車いす使用の方、手話通訳(3週間前迄にお申し込みください)、 拡大文字資料などが必要な方は、その旨をご入力ください。 福祉業務経験年数(R6.11.1時点) * 講師の講義の受講について 1.当センターで受講 2.他機関で受講 * 車いす使用の方、手話通訳、拡大文字資料が必要な方は、その旨をご記入ください。 提供していただきました個人情報につきましては、名簿の作成、資料の送付等研修事業の運営のためにのみ使用し、他の目的で使用したり、第三者へ提供することはありません。 このページはSSL暗号化によるセキュア通信を行い、お客様データを暗号化して安全に送信します。