★第1部は定員に達しました【22011】自助具製作体験講座 *印は必ずご記入ください。 お名前(漢字)* 姓 名 ふりがな(ひらがな)* 姓 名 年 齢 * 歳 職 種 勤務先名 郵便番号 * 記入例)557-0024 ※半角数字とハイフン 住 所 * 電話番号 * 記入例)06-4392-8201 ※半角数字とハイフン メールアドレス (念のためにもう一度ご記入ください) 備 考 ※車いす使用の方、手話通訳(3週間前迄にお申し込みください)、 拡大文字資料などが必要な方は、その旨をご入力ください。 参加希望の部(第1部または第2部どちらかをご記入ください)※第1部は定員に達しました。第1部をご希望の場合は、キャンセル待ちとなります。 * この講座で学びたいことや知りたいことがあればご記入ください 提供していただきました個人情報につきましては、名簿の作成、資料の送付等研修事業の運営のためにのみ使用し、他の目的で使用したり、第三者へ提供することはありません。 このページはSSL暗号化によるセキュア通信を行い、お客様データを暗号化して安全に送信します。